Tedavi
|
Kemoterapi:ALL hastaları teşhisten hemen sonra kemoterapiye baslamalidir. Temel amaç kanda veya ilikte hiç lösemik blast hücreleri kanıtı olmayan remisyona ulaştırmak, normal kan hücreleri oluşumunu geri getirmek ve kan hücreleri sayısını normal düzeyine getirmektir.
Hekimlerin akut lösemili hastaların tedavisi konusunda deneyimli oldukları bir merkezde tedavi görmek önemlidir. Bir çok hasta için yoğun kemoterapi tam emisyona ulaşmak için gereklidir. Başlangıçtaki tedavide bir kaç ilacın karışımı kullanılır. Tablo 2 hastalığın tedavisindeki ilaç gruplarını ve özgün ilaçları listeler.
Tedavi yaklaşımları tüm dünyada yoğun bir şekilde araştırılmaktadır ve burada verilen genel tanımlamalarda farklılıklar vardır. Örneğin, bir hasta burada açıklandığından daha farklı sayıda, farklı sıklıkla, ya da farklı çeşit ilaçlar kullandığı halde doğru ve etkili bir tedavi görüyor olabilir. Hastanın yaşı, kandaki az ya da çok lösemili hücre oluşu ve lösemik lenfositlerin cinsleri görünüşleri ile değerlendirilir, immünofenotip ya da kromozom düzeni verilen tedavi çeşidini etkileyebilir.
Hastayı kemoterapiye hazırlamak için cerrahi olarak üst göğüs kafesindeki bir damara kalıcı sonda ya da port yerleştirilir. Kateter ya da diğer adıyla merkezi hat göğsün altındaki deriye yerleştirilir böylece yerinde sıkıca durabilir. Kateterin dışarıda kalan kısmından ilaç, sıvı, ya da kan ürünleri verilebilir, ya da kan örnekleri alınabilir.
Hücrelerin bozulma ürünü olan ürik asit kana girer ve ürinle çıkarılır. Eğer terapi ile ayni anda çok sayıda hücre ölürse, ürindeki ürik asit oranı böbrek taşı oluşturacak kadar yüksek olabilir. Bu da ürin akimini engelleyebilir. Yuksek derecede ürik asidi olan hastalara kandaki birikimi en aza indirmek için allopurinol (Zyloprim®) isimli ilaç verilebilir. Allopurinol ağızdan verilen bir ilaçtır. Bir başka ilaç ise tek intravenöz doz olarak verilen rasburicase (Elitek®) hızla yüksek ürik asit oranını düşürebilir.
İndüksiyon tedavisi:
İndüksiyon tedavisi terimi tedavinin başlangıç evresi için kullanılır. Kullanılan özellikli ilaçlar, kullanım ve veriliş zamanları hastanın yaşı, löseminin belirli özellikleri ve hastanın genel sağlık durumu gibi bazı faktörlere bağlıdır. Bazı ilaçlar karıştırılabilir. Tablo 3 günümüzde indüksiyon ve indüksiyon sonrası kullanılan ilaç örneklerinden oluşmuştur. Merkezi Sinir Sistemi Profilaksileri:
ALL hücreleri genellikle “meninksler” olarak adlandırılan beyin ya da omurilik zarlarında toplanırlar. Tedavi edilmezlerse meninksler lösemi hücrelerini barındırabilir ve böylece bu bölgede yineleme görülür (meninjiyal lösemi). Bu nedenden dolayı “merkezi sinir sistemi profilaksisi” olarak adlandırılan tedavi bu bölgelerde de uygulanır. Tedavi methotrexate gibi ilaçların spinal kolona enjekte edilmesinden, ya da x-ışınlarıyla merkezi sinir sisteminin kaplanmasından oluşur. Bazen iki tedavi yöntemi de kullanılır. Kemoterapiye daha az uygun olan bölgelere, ağızdan veya damardan verildiğinde “sığınma bölgesi” denebilir.
Ph-pozitif ALL:
ALL hastalığıtaşıyan yetişkinlerin beşinden dördünde ve az sayıdaki çocuklarda (yaklaşık yüzde iki ila dört oranında) “Ph-pozitif (Philadelphia-positif)ALL” olarak adlandırılan alttür vardır. Bu ALL alttürüne sahip olan hastalarda kromozom değişikliği BCR-ABL olarak bilinen özel bir gen mutasyonuna neden olur. Bu hastalar diğer çoklu ilaç kemoterapisine ek olarak tirosin kinaz inhibitör ilaçları (TKIs) olan imatinib mesylate, (Gleevec®), dasatinib (Sprycel®) ya da nilotinib (Tasigna®) ile tedavi edilirler. Imatinib tedavisi ile kemoterapi bazı Ph-pozitif ALL hastalarında etkilidir. Dasatinib ve nilotinib imatinib tedavisini kaldıramayan ya da tedaviye cevap vermeyen Ph-pozitif ALL hastalarında ya da bu tedaviye direnç sağlamış hastalarda kullanılır. TKIs bir çok hastada BCR-ABL gen değişiminin lösemiye neden olan etkilerini önler. TKIs tek başına kullanıldığında ALL hastalarının iyileşmesini sağlayamadığı için bu ilaçlar kemoterapi ile karıştırılarak kullanılır. Ph-pozitif ALL için bu yaklaşımların faydaları araştırılmaktadır. Ph-pozitif ALL tedavisi için diğer yeni ilaçlar ve bileşimler klinik denelerde incelenmektedir. Klinik denemeler hakkında daha fazla bilgi ileri sayfalardadır.
Çocukluk – Yetişkinlik ALL Cinsleri:
ALL alışılmadık bir yaş dağılımına sahiptir. Diğer lösemi çeşitlerinde daha yaşlı insanların hastalığa yakalanması olasıdır. ALL’ de ise küçük çocuklar daha çok bu hastalığa yakalanırlar. Hastalığın oluşma riskinin yaş zirvesi dört olup, yaklaşık 50 yaşına kadar bu risk giderek azalır. 50 yaşında ise özellikle erkeklerde rastlantı yeniden artar.
Remisyon oranı ve devam sürecinin yetişkinlerde ilerlemesine rağmen, güncel terapi yüksek oranda uzatılmış remisyon oranları (beş yıldan fazla) sağlamamıştır, ve çocuklar için mümkün çarelerdir. Yetişkinlerde görülen ALL çocuklardakine kıyaslandığında tedaviye daha dirençlidir; yeni ve daha gelişmiş ALL tedavi yöntemleri gereklidir.
Post-remisyon Tedavisi:
Kan ve ilik incelemelerinde artakalan lösemi hücreleri görülemese de remisyon sonrası geride kalmışlardır ve bu yüzden en iyi ALL tedavisi ek olarak remisyon-sonrası yoğun bir terapi gerektirir. İndüksiyon aşamasındaki gibi, hastanın yaşı, yoğun tedaviyi kaldırabilme yeteneği, sitogenetik bulgular, kök hücre donör uygunluğu ve diğer faktörler yaklaşımları etkileyebilir. Çoğu olguda, remisyon sonrası kemoterapi indüksiyon tedavisinde kullanılmayan ilaçları kapsar.
Minimal Rezidüel Hastalık
Hassas moleküler teknikler kan veya ilik normal gözüktüğünde bile az miktarda ki rezidüel lösemi hücrelerinin tanımını sağlarlar. Bu yaklaşım lösemi hücrelerinin bulunabilir moleküler anormallikleri olduğunda kullanılabilir. Ayrıca, remisyondaki hastaların daha duyarlı bir şekilde takip edilmesini sağlayarak, ek tedavinin gerekip gerekmediği belirler. Tedavinin 29. gününde (indüksiyon sonu) MRD bulunuşu ek indüksiyon tedavisinin gerekirliği konusunda faydalıdır.
Kök Hücre Transplantasyonu
Allojenikkökhücre transplantasyonuyoğunkemoterapi ya daradyasyon terapisi sonrası hastaların iliklerini yenileyebilen bir tekniktir. Remisyondaki yaklaşık bir ve 50 yaş arasındaki hastalar bu nakil için aday olabilirler.Nakil içinhastanın aynı doku cinsine (HLA cinsi) sahip olan sağlıklı bir donörün iliği gereklidir. Kaynak HLA-uyumlu kardeşler, ya da aileden olmayan ancak uyumlu doku cinsine sahip biri olabilir. İliğin kök hücreleri kan bankası tutumundaki gibi dondurulup, saklanabilir ve benzer doku yapısına sahip donör bulunamadığı takdirde muhtemel hastalarda kullanılabilir.
Nakil yapım kararı löseminin özelliklerine, hastanın yaşına ve hastanın ( ya da ailesinin) olası faydalarını ve risklerini anlayışına bağlıdır.
Otologöz kökhücre infüzyonu bazı lösemi cinsleri için diğer bir tedavidir. Bu teknik hastanın kanından veya iliğinden alınan kendi kök hücrelerinin saklanması, daha sonra kullanılmak için dondurulması ve yoğun kemoterapi yada radyoterapi sonrası eriterek hastaya aşılanmasından oluşur. Bazı ALL hastaları allojenik kök hücre transplantasyonu için uygun değilse ya da tedaviye iyi cevap vermiyorsa otologöz kök hücre infüzyonu değerlendirilebilir.
Çoğu çocuk (yaklaşık yüzde 75-80) kök hücre transplantasyonuna gerek duymaz. İyi seyirli bir çocuk hastalığı tedaviye zayıf yanıt vermedikçe ya da nüksetmedikçe kök hücre transplantasyonuna adaydır. Transplantasyon geçiren çocuklarda ilişkisiz HLA-uyumlu bağışçı kullanımı ilişkili HLA-uyumlu bağışçı (örneğin kardeşler) kullanımı kadar başarılıdır ve bu da kök hücre transplantasyonu kayıtlarından daha çok sayıda uygun donör oluşunu sağlar.
|
